北京国医堂15天看诊实录和总结(赵红军教授)

2016-09-22
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北中医国医堂看诊带教的总结报告(一 ):病源和接诊数量


2015年,北京中医药大学举行了首届全球遴选特聘教授的活动,经过材料初审、学科评议和专家委员会评审三个阶段,经过现场诊病、面试答辩等层层环节,我有幸成为最终的46位临床特聘专家之一,并按照合同约定的内容(要求全年出48个半天门诊),于2016年8月3日至17日,在北京中医药大学国医堂第一次坐诊带教,现在把我这次坐诊带教的相关情况,以及我的一些感想、建议,给大家汇报如下。


整体而言,这次接诊患者的数量,超出了我的预期。因为这是我第一次在京城坐诊,之前没有任何铺垫,没有专门宣传,没有患者基础,没有人脉关系,但患者还是纷沓而至。从8月3日至17日,坐诊13天(中间休息两天),记录完整的初诊病历92份,如果再加上复诊和针灸等治疗,这13天诊治的患者将近200人次。因为我不但要诊病,还要亲自针灸(写病历和贴耳穴、打处方有学生帮忙),完了再给学员讲解,晚上再写医案总结,因此还是比较辛苦的。

半个月下来,我挑选典型病例,整理出了10份患者的比较详细的案例讲解,从理法方药、针灸耳穴,一直到我的分析和辨证论治的思路,讲得比较详细,没有任何保留,都分享给了同学们。

这些患者大多是我在西安诊治过的患者的亲朋好友,口碑相传,慕名而至。有远至内蒙、新疆、东北的患者,近则天津、河北和北京本地的患者,也有通过前台导医的患者。第一天初诊9位,后来逐渐减少,第二周的时候就更多起来了,最直接的原因是初诊的患者有效,要来复诊,同时带来了家人亲友等患者来就诊。口碑相传是中医治病的特点,也是患者最可靠的来源,这次坐诊就很实际地证明和验证了这个道理,说明不管任何时候,中医的疗效永远是第一位的,疗效是中医生存的基础和动力。

在坐诊的前两三天,同样也遇到过其他老师专家遇到的问题,有那么几天,就诊的患者寥寥可数。因为我们是来坐诊带教的,不是来度假休息来了,既然深孚众望,那就得干出点实际的事情来,这样才能不负重托,不辜负各位领导的期望。这次进京,是来干活来的,不是来坐冷板凳来的,是要带教学生,要让他们能有收获,长见识,有进步,所以当然希望多遇到一些典型疑难病例,刚好给他们讲解。所以就不想太清闲了,要耐得住寂寞,不能焦躁,有患者的时候认真看病,给学员讲解,没有患者的时候给学员讲讲相关的理论和实践知识,回答他们的提问。这样下来,每天的时间很快就过去了。这半个月下来,中午吃饭经常拖延,又一次吃午饭都1点钟了,下午也大多不能按时下班,常常下班到6点以后,最晚的一次下班到7点多钟,国医堂都关门了。但是我们学生们一样,都很快乐。

建议:学校和国医堂可以在相关网站,对来出诊的老师,可以提前一至两周的时间,有个介绍。国医堂的订阅号也可以提前发布有关出诊老师的介绍和医案。这样就能更好地配合这次坐诊带教活动了,更好地利用这些名医资源,避免老师专家们来了做冷板凳,避免资源的浪费。




北中医国医堂看诊带教的总结报告(二 ):临床疗效的初步总结


二、  临床疗效的初步总结

疗效是中医生存的基础和动力,疗效最能说明问题。

这次坐诊13天,初诊的患者如果不是来自外地的,开药在7至10天之内的,基本上都按时复诊了。这部分患者的复诊率在90%以上,从复诊的反馈看,有效率也基本在90%以上。此就能观察到的和患者能叙说清楚的病症而言,有位按病情要求复诊的患者,因为外感发烧,中药没有及时服用,没有复诊。有一两例贫血的患者,叙述效果不是很明显,没有什么感觉,但从我把脉结合全身的情况看,应该是有效果的,因此复诊处方也没有更改。还有的患者因为月经期没到,月经病的效果未知,但全身情况是好转的。至于来自外地的患者,大多都是不孕不育等疑难病症,因为才开始吃药,还需要后续治疗,疗效有待观察。

对于就诊疼痛类疾病,肠胃、心脑血管等疾病的患者,疗效是能够在短期内感觉和观察到的,患者也是认可的,要不然他不会稀里糊涂来复诊。下面选取一些比较典型的患者,特别是结合了针灸和耳穴治疗的患者,以及虽只用药物,但用药比较经典、疗效比较满意的患者,举例如下:

1、  吴某,男,天津人,8月3日初诊。这个患者比较悲催,是个老病号,多年多处求医,屡治无效。患者少年手淫伤精,性功能出现严重问题,之后家庭婚姻破裂,受各方面的持续打击,身体多系统出现了问题,后又经过心脏瓣膜置换手术,病情未轻反重,简直是一身的毛病。我还没有来北京的时候,患者就给我来信咨询。我来坐诊后,患者第一天上午就来到国医堂就诊。经我详细四诊分析,辩证为阳虚痰饮湿热证,给开出苓桂术甘汤合三仁汤结合温润补肾的方法给治疗。这么严重的病,没想到很快就见效了。患者复诊了两次,每次症状都有明显好转,第三次还给他母亲也挂号就诊。希望在我的精心医治下,能够还这位患者一个健康的身体。这个案例给我们的启示是,不要怕病久,不要怕病情疑难,只要抓住病机了,方药对证,效果还是可以期待的。这个案例我有总结,题目是:手淫伤精心脏瓣膜置换术后阳虚痰饮湿热案。


2、  曹某,女,8月3日就诊,主诉乳腺炎乳房疼痛,还有膝关节疼痛,因为哺乳期,不想服药,给单纯用针灸结合耳贴和耳穴泻血治疗,一次见效,三次大为减轻,五次症状消失,基本痊愈。这个很明显,就是针灸和耳穴结合治疗的效果,特别是耳穴疗法,耳尖泻血,对乳腺炎等炎症和疼痛类疾病有特效。

3、  成某,女,8月4日就诊,主诉膝关节疼痛3个月,经针灸一次见效,疼痛减轻,后给开出独活寄生汤加减的中药,内服外洗,再经过后续针灸治疗,疼痛逐日减轻,一周后症状消失,基本痊愈。(患者后介绍远在温州的亲戚专门来就诊)。这个案例我有总结,题目是:独活寄生汤加活血化瘀内服外洗针药结合治疗膝关节疼痛案。

4、  宁某,女,8月4日就诊,天津的患者,主诉颈椎囊肿等导致的头晕6年,自述曾在北京某医馆服用两个月的中药,一次开的中药就8000多元,花费数万,但疗效甚微。经我在耳穴泻血,针刺头针的晕听区加体针后,头晕当即减轻,当天头即未晕,给开了丹栀逍遥散加风药的处方,回去后喝了自觉头晕明显减轻,三天后又专门来针灸一次,并且带儿媳前来就诊,同样是看颈椎引起的头晕。第二周患者又第三次专门来针灸,头晕基本没有再发作。这个案例我有总结,题目是:丹栀逍遥散加平肝清热化痰治疗颈椎囊肿头晕四年案。

5、  张某,女,8月5日初诊,西安人,目前家在北京,西安的患者介绍过来就诊。患者8年前怀孕时出现高血压,之后血压未再正常过,需要持续服用西药控制血压,现在因为想生二胎,恐怕怀孕后血压再次升高,同时还患有其它妇科疾病,因此前来调理。令患者没想到的是,自从服用中药结合针灸耳穴疗法之后,三天内血压就完全正常了,停掉西药后血压也正常,至17号我最后一天门诊,患者血压也没有出现波动。给患者用的是连芩二陈汤加味,结合针灸内关、三阴交等穴位,耳穴降压点和耳尖泻血。一般认为高血压是需要终生服药的,但这个患者针药结合治疗后效果很好,至少目前血压还是稳定的,当然后续治疗情况还应该继续观察。这个患者给我们的启示是,中医药针灸耳穴疗法,在防治高血压及其并发症方面,是大有可为的,应该加强这方面的临床研究。


6、  潘某,女,8月5日就诊。这是位来自四川的患者,来北京旅游,同时看病。听患者说,之前就听过博客等知道我的名字。患者主诉手臂发麻和月经推迟,经我针灸一次,第二天手臂发麻明显减轻,再结合服用中药(开的是补中益气汤加味),短短的一周时间,手臂发麻的症状消失。患者的月经也如期而至,全身各方面持续好转。正是由于患者就诊后感觉效果很好,因此之后有了她的母亲彭某和她父亲潘某之后也来就诊。她母亲也是多年的疾病,也在很短时间内获得了满意的效果。她们母女的病例我都进行了总结,标题是:从一个月经推迟量少淋漓不尽手臂发麻患者的四诊谈如何辩证论治。

7、  刘某,女,8月7日就诊,这是中药结合针灸耳穴泻血治疗急症、疼症的一个典型案例。患者来自山东,因吹空调后突发一侧头疼耳朵疼,三天后加重,转移到另外一侧疼痛,疼痛加剧,在当地治疗无效,故来京城就诊。患者疼痛难忍,写病历的时候都坚持不下来,自述一阵阵抽疼。我一看这个情况,给患者分析辩证开药之后,当即指导跟诊的学员给患者耳穴泻血,泻血后疼痛当即减轻。后又给针灸,疼痛持续减轻,等到患者离开诊室的时候,疼痛就已经可以忍受了。后患者服用中药(开的是柴芩温胆汤加风药),第二天针灸的时候就说很少疼痛了,再经过一次针灸,疼痛基本消失,后续服用中药治疗。患者带着病痛而来,走的时候喜笑颜开,对疗效很满意。这个案例我有总结,题目是:柴芩温胆汤加风药结合针刺耳穴泄血治疗突发性偏头疼耳朵疼痛案。

8、  张某,女,60岁,8月8日初诊。内蒙患者,在北京暂住,患有多年心脑血管疾病,因病情加重故来就诊。患者主诉头晕,乏力,胸闷气短。因患者诉说头脑不清醒比较严重,故当即给患者针刺了四神聪、百会、合谷、足三里等穴位,患者针后当即感觉头脑清醒。第二次针灸给加了气海和中脘穴,患者气短当即减轻。后服用补中益气汤加味,乏力、眼睛酸困等症基本消失。患者以前对针灸不了解,以为针灸只是治疗腰腿疼的,治疗后效果满意,不断称赞、感谢,改变了患者对中药针灸的看法。

9、  车某,女,19岁,从国外留学回来,8月7日初诊。患者出国前即月经不调,出国后由于饮食生活习惯等各方面的改变,闭经一年半,乳房萎缩。来看的时候特别能吃,暴饮暴食,口渴,特别能喝水,但同时吃了不长肉,面黄肌瘦,面色发青。168的身高,以前60公斤,现在只有45公斤。我给辩证为阴虚为主,兼有湿热和中气不足,给开出滋补肾阴,同时兼补气清湿热的方药,结合针灸和耳穴疗法。最明显的效果是,给患者贴耳穴的饥点和渴点之后,暴饮暴食和口渴不停喝水立即得到了控制。再经过服用中药,患者面色和全身状况均有了明显好转。服药十天,体重增加了五六斤,小腹和胃脘等处明显肉长了不少。她母亲最为高兴的是,眼看着她女儿的乳房挺了起来。因为患者出国,后续治疗给开了膏剂,方面携带服用,疗效有待进一步反馈。这个患者阴虚病体,但四肢手脚发凉,最容易误认为是阳虚寒证,对此我给学员进行了细致的讲解。


10、彭某,女,60岁,8月10日初诊。四川人,潘某的母亲,因女儿疗效满意,故来就诊。这个患者的病历也很值得谈论,因为患者主诉手臂发麻发凉、膝关节发凉多年,久治不愈。一般遇到这种症状,多考虑阳虚寒湿,用温补温散的方药。但经我仔细询问和把脉,患者其实是湿热内蕴,由于湿热蕴结于里,气机郁闭所形成的内热外寒,真热假寒的病机。同时患者脉象滑洪有力,有多年的胃肠疾病,我因此给患者开的是葛根芩连汤加风药治疗,结合针灸。患者服用后见效快捷,疗效满意。不但肢体发麻发凉明显好转,而且多年的肠胃疾病也好多了。这个案例我有总结,题目是:葛根芩连汤加味治疗手腕及膝关节发凉发麻六年案。

11、王某,男,70岁,8月11日初诊。这也是一位老病号,以小腹发凉为主诉就诊,同时还患有心绞痛、膝关节发凉疼痛等多种病症,久治不愈。患者刚开始写病历时不是很配合,这是由于多年就医未效,丧失信心所致。患者说,曾经看过好多专家名医,给开出的处方少则三四十味,多则四五十味,但服用后没有效果,连患者自己都觉着哭笑不得。我经过把脉辩证之后,认为患者就是《伤寒论》的桂枝去芍药加附子汤证。患者一看处方,聊聊几味药,5付药算下来总共才45元钱,有点不敢相信自己的眼睛!但患者服用5付药后,很快复诊,因为服药见效了,这就是经方的魅力!这个案例我有总结,题目是:桂枝去芍药加附子汤治疗胸闷心痛小腹发凉双膝疼痛七年案。

12、叶某,女,60岁,8月12日初诊。这是一位从温州专程来就诊的患者,是前面程某的亲戚,因为程某膝关节疼痛三个月,针灸三次,服药一周疼痛消失,故特意介绍她来京城就诊。患者咳嗽,貌似小病,但在当地治疗了半个多月,输液、服用中药、西药,非但没有减轻,反而不断加重。同时还患有胃病、失眠、腰椎等疾病。一般遇到咳嗽,多考虑用止嗽散加减,但我经过分析辩证,结合患者全身的脉证,最终给患者开的是柴胡桂枝汤加减,结合针灸耳穴。患者经第一次针灸,咳嗽即减,后连续服药针灸,咳嗽以及全身症状都明显好转,疗效满意,没有白来北京。这个案例我有总结,题目是:柴胡桂枝汤加味治疗咳嗽失眠胃疼腰疼案。

以上选取的12个病历,是坐诊前10天内,是明确复诊过的、已知疗效很明显的典型案例。其实凡是结合针灸耳穴治疗的患者,特别是腿疼、腰疼、失眠、头疼、头晕、鼻炎、胃疼胃胀,腹泻等患者,大多在针灸耳穴后当即就有效果,这是中医治疗痛症、急症,针药结合的优势所在,值得重视。之后三四天的患者,只能观察到针灸耳穴治疗的当即效果,此处不赘,服药的情况,因为患者药才开始喝,而我要回西安,疗效还有待反馈。

在已经诊治过的这92位患者里面,没有接到过在治疗或服用中药之后,有任何不适或者副反应的反馈。这个和准确的辩证论治,合理的诊疗方案,以及我的用药量比较保守、处方较小、从不超量用药、违规用药有一定的关系。当然疾病是复杂的,医疗有许多未知和风险,也不排除有幸运的因素在里面。所以我时刻提醒自己,处处小心谨慎。

建议:国医堂的订阅号和学校的相关论坛网站,可以不定期发表坐诊带教老师的典型医案,这样既能普及中医药知识,同时也可以让更多的同学们通过学习实际医案来提高理论思维和临床既能。



北中医国医堂看诊带教的总结报告(三 ):在带教过程中发现同学们普遍存在的几个问题


三、在带教过程中发现同学们普遍存在的几个问题

这次我坐诊,国医堂刚开始安排的同学主要是北中医针灸系的硕士研究生居多,后来还有其他老师介绍的同学也有跟诊学习。同学们的学习热情是非常高涨的,她们积极写病历、贴耳穴、取针等,配合我做了很多工作,在此非常感激。

但在跟诊带教的过程中,我也发现了同学们不同程度地存在的一些问题,需要指出来的是,同学们存在的问题,不是偶然某一两个同学存在的问题,而是具有普遍性;不是同学们个人的素质问题(能考进北中医的硕士本身就说明了她们的素质没有问题),更不是老师的问题,我个人认为,主要是教材和我们中医教育的整个体制出了问题,这才是重中之重。现在我把跟诊中出现的问题,简单总结为以下几点,期望能有利于更好地做好以后的坐诊带教工作,有利于同学们以后的学习提高,能为以后的中医教改,提供一些参考。

1、不能熟练地运用中医思维,书写中医特有的四诊病历,以此来辨证论治。

我们知道,中医病历和西医病历是有很大不同的,中医病历更重视四诊,除了围绕患者主诉进行有针对性的问诊之外,还要重视患者全身的不适症状,比如大小便,睡眠,以及舌象脉象等四诊资料。比如患者来看青春痘,那么她这个痘痘的颜色(鲜红热多,色淡寒多)、大小(斑多肺胃,疹多心肝)、部位(额头心肺,面颊阳明,两侧少阳,下巴少阴等等),都和分析病机辩证用药有密切的关系,那么她这个痘痘发痒(风盛则痒)还是疼痛(诸痛痒疮,多属于心),对于分析病性也是密切相关的,而不是只写西医的病名就OK。如果只写西医的病名,而不问不写的主要症状,比如鼻炎,不问是鼻塞还是流涕,流涕是清涕还是浊涕;比如胃炎,不问是胃疼还是胃胀,是泛酸还是烧心,等等,那么这样写出来的病历,就会陷入无证可辨的尴尬境地,是没有办法具体分析和辩证用药的。那么我们中医的特色辨证论治、异病同治和同病异治也是没有办法体现出来的。丢失了中医的特色,疗效也就无从谈起。


传统中医非常重视问诊,问诊古人总结了“十问歌”,十问歌有非常科学的内涵,一定要引起重视,非常熟练。现在同学们不太会问诊,和不了解、不重视十问歌有很大的关系,从这方面体现出来的其实是大家对于传统中医思维的缺失和丢失。十问歌第一句“一问寒热二问汗”,这一句就非常要紧。同学们可能会想,她是来看妇科的,看杂症,看跌打损伤的,寒热和出汗是感冒外感病才需要询问的内容,和内科妇科杂症又有什么关系呢(典型的西医思维)?另外还有口干不干?饮水多少?这都是中医病历必须要问到和落实具体写到病历上的具体内容,不能因为你主管臆断,觉着这可能和她的疾病没有关系就不问,也不能因为患者说这些都大概正常,然后你也不详细深入再问,觉着这些都可有可无,可写可不写,因此记录病历的时候就有很大的随意性,这些都是不正确的。我们要知道,“汗血同源”,出汗多少和是否口干、饮水多少,反应的是体内津液的存亡,再加上身体的寒热情况,是判断表里虚实、营卫气血的重要指征。如果这都可以不问、不写,他是颈椎病,你如何判断是该用葛根汤呢?还是用桂枝加葛根汤呢?他是肠胃病,你不问是否口干,不看舌像,如何判断是该用黄连、黄芩还是干姜呢?这样你写的病历就不能指导辩证,不能把具体的处方用药落到实处。

不能运用传统中医的思维书写病历,由此造成的临证之际不会辨证论治,遇到西医的病名一头雾水,“老虎吃天,无从下手”,这具体体现在8月16日下午,一个叫董某的“黑变病”患者身上。患者患糖尿病多年,同时还有甲减等多种疾病,常年服用西药,后来逐渐出现了一些副作用,包括现在的主诉,面部越来越黑,西医给出的诊断是黑变病(但服用西药无效)。学员写好病历之后,我乍一看,也是无从下手,因为病历的四诊不全,特别是遗漏了患者经常容易外感,而且有哮喘病史,夜晚容易咽喉发痒、有痰、咳喘,以及有荨麻疹病史,皮肤经常发痒,出汗后发痒严重等辩证的重要指征,因此我重新进行了梳理,再进一步补充问诊,这样最终找到了病机。结合患者外有营卫不和(容易感冒、多汗、皮肤发痒),内有湿热(舌苔厚腻,有白疹,大便粘,小便黄),阳明燥热(口干、便秘、消谷善饥、胃灼烧)等病机特点,给出了桂枝汤合三仁白虎汤,太阳阳明合治的治疗方案。患者为黑变病,黑的部位主要为面颊,为阳明经所主,从这一点看,用白虎汤也是有依据的。同时又结合耳穴泻血,患者第二天泻血的时候,就说晨起发现面颊黑的地方已经有转淡的迹象了。这是运用中医思维,治疗西医诊断出的疾病的一个很典型的案例。

建议:中医教育应该重视医案教育,开设医案课,指导同学们运用中医理论,学习中医思维,从理论过度到临床。

2、对阴阳五行等基本概念不清,中医基础理论薄弱。

阴阳五行是中医的根本,是中医基础理论的重中之重,但完全相反,对阴阳五行的认知和理解,是同学们普遍存在的薄弱环节。当然不是北中医的同学存在这个薄弱环节,这是全国中医药大学学生普遍存在的现象,具有共性。造成这个现状的原因,毫无疑问,主要出在教材身上。对于阴阳、五行,这个传统哲学文化的基本概念,支撑中医大厦理论的基石,教材的相关论述只有薄薄的两三页,远远没有给予应有的地位、引起足够的重视,也没有论述清楚。

《黄帝内经》说:“阴阳者,天地之道也”,“察色按脉,先别阴阳”。我在《和谐养生-中医不是传说》一开篇就说:“阴阳、五行,宇宙万物的宏观大道”。可现在的问题是,究竟还有几个人把阴阳、五行上升到了“道”的高度来理解的?学习中医,如果把这些最基本的问题不搞清楚,临证之际就会茫然,不会辨别阴证阳证、阴虚阳虚,不会用中医的思维去结合临床实践,脱离了阴阳五行这些最基本的理论基础去搞临床,只能是空中楼阁。

来跟我学习的学生很多,刚一来我都要问两个同样的问题,一是:“你认为阴和阳的本意(注意我问的是本意,就是本来的含义,本来面目,最初始的含义)是什么”?答案是五花八门的。有说阳是男人,阴是女人的,有说阳为热情、光明,阴为消极、阴暗的,有说阳是火,阴是水的,如此等等。其实,答案很简单,阳的本意就是太阳(阳字怎么写),阴的本意就是太阴(阴字怎么写),太阴就是月亮,所以阴阳的本意就是月亮和太阳。说阴阳的本意是太阳和月亮,是有深厚的天文学基础的,这现在基本已经是业界的共识了。中医是实实在在的学问,不是虚无缥缈的,阴阳五行不是一个个纯粹的理论和符号。中医理论是建立在“天人合一”基础上的宏观的理论,要讲天人合一,对人体生理病理影响最大的天体莫过于日月和五星。没有天哪有地,没有日月地的相互平衡而和谐的运动,怎么会营造出适合人类生存居住的基本条件呢?至于同学们回答出来的阴阳的其它解释,那其实都不是阴阳的本意,而是阴阳的引申意义了。回答错了并没有什么,因为教材本来就没有说清楚,但是通过这个问题,却说明了大家对这个问题也许本来就缺乏深入的思考,没有引起足够的重视,暴露出了大家知识结构的欠缺之处,这才是给我们最大的启发。

第二个问题是:“我们知道在阴阳学说里面阳升阴降,那么脾为阴,为什么能升?胃为阳,为什么能降?”对于这个问题,回答是五花八门的,但同样很少有同学能抓住要领。因为她们没有意识到,阴阳学说里面的“阳升阴降”,这是指得“孤阴”和“孤阳”(“孤阴不生,孤阳不长”);而脾为阴反升,胃为阳反降的阴阳,指的是生命状态的阴阳,不是孤阴孤阳。生命状态的阴阳是“交合”之后的阴阳,是太极图里面的阴阳,是“体阴而用阳、体阳而用阴”,是和没有交合的阴阳,完全不是一个概念!但是同学们都没有认真考虑过这个问题。假设这是一道考试题的话,能给多少分呢?其实出现这个问题的主要原因,还不在同学们身上,还是处在了教材身上,因为教材在讲阴阳学说的时候,从阴阳概念到运用阴阳理论解释人体的生理现象,存在着两个知识断层:一是“太极理论”(太极是生命的本源,把太极不说清楚,就说不清楚阴阳),二是“体用理论”,体用理论是用阴阳学说阐述人体生理病理现象,以及藏象、经络、气血都要用到的基本理论,而教材压根连提都没有提到!因此造成了同学们的知识断层,和遇到问题时的囧境。

试想,阴阳五行都是中医最基本的基础理论,尚且存在这么多的问题,其它中医理论还存在多少问题,这也就可想而知了。把这些问题不从源头上搞清楚,不但自己学中医茫然,而且会给攻击中医的人造成口实,会失去中医理论的存在的科学基础,会造成很大的笑话,不可不引起我们的重视。

在坐诊带教之余,我和来正华老师有过几次交流,也给同学们做过一些讲解,特别是来正华老师从天文的角度给同学们讲解了阴阳、五行的起源等问题,对大家启发很大,在此表示感谢!

建议:加强对中医基础理论基本概念的研究和阐述,如阴阳、五行、三焦、命门、经络等;增加教材阴阳五行的论述篇幅,特别是要引入和论述清楚“太极”和“体用”理论。

3、对针药结合、各种针法结合灵活掌握不够,对耳穴疗法不够重视,实践技能缺失。

在带教的过程中我发现,同学们对针药结合重视不够。这个既有从理论到临床过度时候的生疏、不够熟练的问题,其实更重要的还是我们当今教育体制、大学中医教育学科专业的设置问题。古人云:“一针二灸三吃药”,可见,对于传统中医而言,针药本来就是一家,是密不可分的。只要能治愈患者的疾病,该用什么就用什么,怎么样快就怎么样来。在《伤寒论》里面,也有用针法的;唐代大医孙思邈,被后世尊称为“药王”,但孙思邈是针灸、艾灸、火罐并用,甚至还用耳穴疗法(在耳朵里面塞药治疗黄疸),是针药并用、各种疗法综合运用治病的典范;近代黄竹斋主治中风偏瘫,享誉海内外,但他并不局限与只用针灸,他运用续命汤的经验同样丰富、老道。但是,我们现在中医药大学的专业设置,很明显地把针灸、临床分开了(中药另当别论),我们的医院,把针灸科独立为一个单独的可是,这些都是有问题的。造成的现状是,我们针灸专业的学生,对于基础理论、方剂、药物不是非常重视和熟悉,对脉诊重视不够或者认为针灸不需要把脉,等等。

现状各种新针法层出不穷,这是个好现象,可以弥补传统针灸的不足,提高临床疗效。但如果基本理论不扎实,就会邯郸学步,把同学们看得眼花缭乱,无所适从。传统针灸和各种新针法是源和流的问题,一定要运用最基本的阴阳五行理论、藏象学说和经络理论,把各种新针法熔于一炉,掌握各种针法的适应症(每种针法都有优点,同时也有不足),这样才能临床应用最大化,胸有定见而使用自如,提高临床疗效。

耳穴是非常简便的一种治疗方法,不论是辅助诊断还是治疗,都非常实用,也容易掌握。但我发现同学们对耳穴疗法普遍缺乏了解,重视不够。须知,咱们同学是北中医针灸专业的硕士研究生,也许其它学校和专业的学生或许有情可原。同学们把更多的时间投入到了外语、西医课程上了,把更多的时间投入到了写论文做实验上去了,而在学习中医的时间上实在太少太少。耳穴效果要好,一是定位要准确,二是选穴和治疗方法很要紧。同学们对于耳穴定位基本都是大概知道,具体说不清。一个耳朵那么小,上面有200多个穴位,常用的也有七八十个,这就要求一定要有专业培训,不能想当然,想贴哪儿贴哪儿,要知道“失之毫厘,差之千里”,患者月经提前,要贴内分泌穴,你给她贴到卵巢穴,只会适得其反。患者脸上长斑长痘,这就需要耳穴的面颊区泻血,一定得把血泻出来才能效果好,你只贴上去当然效果有限了。耳尖泻血对于急性疼痛、发烧、高血压以及中风急性期的抢救等病症,都有非常重要的应用,效果很快捷,一定要引起足够的重视,不会掌握这门技能,实在太可惜了。这次坐诊带教过程中,就有耳穴泻血治疗一例急性偏头痛和耳朵疼的案例,是李同学给患者泻的血,当时就收到了非常明显的效果,参看整理的那个医案。

脉诊也是同学们普遍的欠缺之处。这个问题有两方面的原因,一方面和阴阳五行一样,教材本身就对于脉诊没有论述得很清楚,不到位。脉诊在四诊里面,占据非常重要的地位,临证处方疑似之际,脉诊往往起最后的决定作用,不可轻视。但是我们教材有关脉诊的理论,只有薄薄的几页(就那薄薄的几页有的同学还没有背熟和领会清楚),对于脉诊的理论基础、定位,脉象主病都没有论述清楚。教材对脉诊的最大缺漏在于,没有从气的角度,把脉象和脏腑经络气血的升降出入讲清楚(脉是流动的,左右手是有很大区别的),只讲了一个个孤立的脉象和主病,这样同学们学到的知识就是残缺不全的,没法在临床上具体应用。另外一方面,脉诊的学习只有书本理论不行,一定要有临床实践的机会,最好是跟诊学习,勤于把脉,多揣摩领会,熟能生巧。而这些机会对于同学们而言是可遇不可求的,一次跟诊能有几个同学呢?还有更多的同学没有办法跟诊和进行跟深入的学习。这都是要在以后的教改和坐诊带教中探讨解决的问题。

建议:中医教育需要改革,各个专业不需要分得太过于清楚,尤其是针灸和临床专业不必分得太清,针灸专业本不必学那么久;要减少理论学习的时间,减少西医和外语课程的时间,增加临床实际技能的学习时间。


4、应练好“内功”,提高和患者的沟通能力,增进医患和谐。

怎么样和患者进行比较顺畅的沟通,是年轻中医需要加强的一项临床技能。而这,是同学们的弱项或者说是缺陷所在了,这在书写病历以及和患者的沟通交谈之中,可以很明显地暴露出来。

这个情况在8月11日下午初诊的患者王某身上表现得非常明显。这是一位老病号,以小腹发凉7年为主诉就诊,同时还患有心绞痛、膝关节发凉疼痛等多种病症,久治不愈。学员问诊写病历的时候,问得多了患者就很不耐烦,说“病历上不都写着吗?你不会去看,怎么还要老问?”学员辩解说:“病历上写的是病历上写的,但我还要根据你现在的陈述来写的。”患者满脸不高兴,不愿再说(临床上这种情况时有发生,这多半是由于患者多年就医未效,对疾病能否治愈和对医生丧失信心所致)。我就在旁边,眼看着这个病历不能顺利完成,就及时对学员说:“你写病历的时间太长了,但是没有抓住要点。你问的太多了,患者是个疑难病,得病时间长了,情绪不好,你要以柔克刚,不要和患者顶”。我这话是对学员说的,其实也是说给患者,果然,患者一听我这样说,马上态度就转变过来了,说:“你说这话我爱听,确实是这样的。”我说:“你过来吧,我来给你写病历”。我一边把脉一边问诊,患者就很配合。我仔细给患者解释了他的病理,久治未愈的原因,给开出了桂枝去芍药加附子汤的处方。患者一看处方,只有10味药,一划价,5付药不过45元钱,大为感慨,说他看病看了这么多年,有名气的专家看过无数,一开药大都是二三十味四五十味的,象我这样开药的还是第一次遇到。我微笑着说:“我感觉你的病问题不大,先吃药吧。”患者心情很愉悦地走了,和刚来时候的态度大相径庭。五六天后这位患者来复诊,反馈服药已经见效,病情开始好转,我们医患双方都很高兴。但若试想一下,假若刚开始写病历的时候,就闹出一点小矛盾出来,气氛不是很和谐的话,怎么可能取得这样好的效果呢?

总结我给这位患者诊疗的过程,除了语言的安抚之外,问诊和写病历的过程也很重要。学员们现在写病历和患者沟通的时候,问诊和望诊、脉诊严重分离,这也就是我曾经在一篇文章里说过的“视而不见听而不闻”的问题。就是问的时候只是机械地问,写的时候只是机械地写,给人的感觉是就好像一问一答的机器一样,或者象“审讯”一样,完全忘了要做到“四诊合参”,完全忘了跟你面对面的是一个心理活动异常丰富的活生生的病人。跟诊过我的学员都知道,我习惯左手把脉,同时右手记录,一边把脉,一边望诊,同时结合我望诊和脉诊的信息,看有什么异常,然后有针对性的来问诊,在患者回答的时候,就已经同时记录到病历上了。这样不仅可以节约时间,而且能抓住疾病的要点,增加患者的信任度,有利于辩证分析。举几个再简单不过的例子,你看到她的额头长痘很多的,就要问她是不是经常上火长痘(好多学员视而不见,病历上完全不存在,或者认为和疾病关系不大,或者粗心,但这有可能是你辩证和处方的证据之一);你听她说话的时候语声特别低微,就要询问她是否经常疲乏无力、胸闷气短,因为这有可能是补中益气汤的应用指征(异病同治,你不管他是什么病,只要符合气虚下陷的病机了就可以用);你把脉他右关脉特别滑大有力,那么就要问他是不是经常胃胀难受,消化不好。如果患者的回答是肯定的,那么你后面的问诊就会顺畅轻松的多了,如果不是,你再详细分析,但不论如何,这样带着问题去问诊,不论对于医患沟通,还是对于你分析病机,辨证论治,都会带来和你机械问诊完全不一样的良好效果。

中医和西医不同,其中之一是中医对仪器的依赖很小,与此同时,你要完成整个诊疗过程,当然地对中医师个体素质的要求很高。你不用仪器,通过望闻问切初步的四诊,就要分析辩证患者的病机所在,其难度是可想而知的。正由于此,患者来看中医,本身对中医师的期待值也是要远远高于西医的。因为,当今社会科技高度发达,西医高度发达,还有多少人随随便便来看中医呢?来看中医的大多数都是一些疑难病症,或者西医认为一些无法治愈的疾病,或者患者曾经四处求医,久治不愈,都是一些老病号。俗话说:“久病成良医”,那么这些患者来就诊,他是有备而来的,他看过大大小小的医院,数不清的中西医的专家,做过无数次的检查,带着一大堆化验单、病历、处方等等,他需要一个说法,你这个说法不给他,后面的治疗可能就没有办法继续的。


尤其是一些纠结的患者,或者一些看着同学们年轻,因此带有挑衅心理和言行的患者(在我们医馆曾经发生过一个产后患者写病历的时候问我们学员-一位中医执业医师,很明显地带有挑衅性质的轻蔑地问她“我是来看子痫的,你知道子痫吗”,由此导致这个病历没有办法写好,这确实是患者的问题),同学们一遇到这种情况,往往就觉着头疼,不知道如何处理?

所以我经常说,医生是个特行,不是人人都可以成为一名合格的中医的。学医行医要“上知天文,下知地理,中晓人事”。“上知天文”,你要知道一年四季的季节气候对人体生理病理的影响;“下知地理”,你要知道一方水土养一方人,患者的疾病和地域、饮食习惯密切相关,你一定要充分地了解它,才不至于处方开药出现失误;“中晓人事”,就是患者的声色形态、言谈举止、生活习性,等等,你要通过望诊、闻诊的初步判断,大致先知道他是“五行人”里面哪一行的人,然后根据不行类型人的特点,采取不同的沟通方式。

火行人性格急躁,你要慢慢地和他说话,他急你不急,你要引导让他也慢下来;金行人刻薄,他刻薄你得宽厚,不要锋芒鄙陋,针尖对麦芒,不要和患者顶起来了,要学会以柔克刚;土行人多思多虑,优柔寡断,甚至语无伦次,你得诱导她,让她有条理地陈述病情,你要跟着她的思绪走让她“叨叨不休”的话,一个上午看不了几个患者;水行人阴气较盛,沉默寡言,你得提高嗓门,适当时候得鼓励他,让他把心扉敞开,给他一点阳光(所以说从患者见到医生的那一刻起,这个诊疗其实已经开始了,问诊的过程实际上已经开始在治病了);木行人性格敏感,年轻小伙子易冲动,年轻女性则娇气,这也不行,那也不行,最考验医生的耐力和对患者的驾驭能力,如果你在和患者沟通写病历的时候都出了问题了,那么后面的诊疗是没有办法继续下去的。有些性格极端的患者,说话三言两语不合,甚至会怒颜相对,不辞而别;或者有些患者勉强暂时接受你的治疗方案,但往往看一两次,再渺无踪影,这样不论对于患者还是医者,实际上都带来了损失,对医者而言是时间和精力上的损失,对患者而言还有白花钱和病情的延误,等等,这都是最不应该出现的,应该极力来避免。

所以我说过,行医之人要练就“火眼金睛”,要“眼观六路耳听八方”,最起码你要熟知你的患者,你要知道你救治的对象是一个什么样的“人”-五行人的哪一种?这个对于你和患者沟通以及分析病情、辩证用药,都是至关重要的。(有关五行人的详细说明,可以参看我《和谐养生-中医不是传说》上篇的最后一页,此不赘述。)

曾经看过一个视频,香港医学院校的学生在上临床之际,都要经过一个专门的培训,那就是由老师扮演各种各样的“调皮捣蛋”的言辞犀利的患者,故意刁难你,看你如何来应对,由此提高你的应变能力。我觉着这个方式真的是挺好的,咱们不妨借鉴,这对于从理论过渡到临床的年轻医师们而言,真的是很有必要。

古人云:“前三十年读万里书,后三十年行万里路”,又云:“读万卷书不如行万里路,行万里路不如名师指路,名师指路不如阅人无数”,对于行医而言,真的如此,阅历非常重要(如果你没谈恋爱,没结婚生孩子,那么让你去看儿科、妇科,是不可想象的)。这就要求同学们在学好基本理论的基础上,一定要多跟师临床,多看,多练习,同时多读读有关社会、哲学、人文方面的书籍(尤其是理科学医的同学尤其需要加强这方面知识结构的不足),这样才能完成从理论到实践的过渡,和你的患者建立和谐的医患关系(良好的医患关系是疾病康复的前提),给他(她)们看好病,同时你也成就为一名合格的中医,良医。

建议:掌握五行人望诊的要点,不同的人应用不同的接诊方法;问诊应结合望诊和脉诊,充分和患者沟通;多读有关社科人文的书,多跟诊,增加阅历,弥补知识结构的欠缺。



北中医国医堂看诊带教的总结报告(四 ):对中医临床带教形式和中医医疗机构面临问题的几点建议


四、对中医临床带教形式和中医医疗机构面临问题的几点建议

北中医这次举行的特聘专家活动,是中医药发展和教育改革的大事,学校方面投入了大量的时间、人力和财力,我作为从全国特聘的46名专家中的一员,深感要不辱使命,做好自己的本职工作。

我是一个很认真的性格,要么做好,要么不做。在坐诊带教的过程中,我有一些感想,一些不是很成熟的建议,现在给大家汇报如下。我的本意是为了把这次活动做得更好,不负初衷,并不是想说谁好,谁不好,哪儿好,哪儿不好,对事不对人,因此希望大家看看我的建议有无可取之处即可,而不要把重心放到分析我这几点建议的动机上了。我的动机很简单,就是有一些想法,而这些想法或者建议我自认为是有利于中医药事业和本次活动的,因此不吐不快,谢谢大家的理解!

1、  学校和国医堂应该进一步沟通,有计划有步骤,选择一些学员、实习医师,或者是其他年轻老师,参与特聘专家老师的跟诊。这次特聘的专家里面,目前在国医堂出诊的应该有二十多位吧,这些专家老师,不乏全国名医,在当地都是享誉一方,具有很好的实践经验,在某些病症方面,具有在全国甚至全世界范围而言,都是很高的临床疗效。如果只是让这么多的专家来坐诊,仅仅坐诊看几个病人,并不能体现这些专家老师的价值所在,影响范围实在有限,说到底其实这也不是本次活动的初衷,实际上还是造成专家老师人力、时间的浪费。要多看病的话全国的患者其实多的是,难道非得跑上成千里路,不顾路途劳顿,到北中医的国医堂去看病吗?我相信大多数专家老师其实也有这样的想法,我现在替大家说出来,供有关部门领导参考。

2、  坐诊老师的上班时间安排,为了最大程度起到带教的目的起见,最好是上午坐诊看病,由跟诊学员做好记录,下午就不要看病了,专门给学员讲解病案。坐诊的重点是带教,带教的重点是给学员讲清楚如何运用传统中医的思维,辨证论治的全过程。因为这一点,正是学员们所欠缺的地方,应该急需加强的地方,这也正是学院中医教育的不足之处和本次之所以从全国招聘特聘专家老师的缘由之一。因为从学员们跟诊的过程中间可以很明显地看出来,他们实际上最缺少的,是传统中医的思维方式,这和他们的课程安排西医课程太多、外语太多,而中医经典太少,缺乏医案课有关,那么特聘专家老师应该尽力给他们展现传统中医辨证论治的全国成,尽可能多地改变他们的思路,以弥补他们的不足。

3、  坐诊老师的医案、医话,跟诊记录,应该由专门的学员来整理。这样对学员而言,既是学习和提高的过程,同时这些医案医话也可以发布到学校、国医堂的相关网站上去,让更多的没有直接跟诊的同学能够学习受益,扩大特聘专家老师的带教效果。国医堂的订阅号也可以不定期发表一些特聘专家老师的案例,面对患者,也可以起到宣传中医和国医堂的目的。“不负初心,方得始终”,宣传中医,让更多的人了解中医,解除他们的病痛,这不正是我们中医人和这次活动的初衷吗?

4、  中医医疗机构的药物剂型亟待提高,要根据病情需要丰富化和多样化。在国家政策的鼓励下,全国的中医医疗机构是很明显地增多了,但现在面临一些问题,除了合格的中医少之外,主要是药物剂型和治疗手段的单一。好多中医诊所、医馆甚至包括中医院,一看中医就好像只能是把脉、开方吃中药,一开药还只是汤药,最多加上个针灸推拿理疗,这实际上是把中医的治疗手段大大地局限了。“丸者缓也”,好多补肾的方药,你把它开成汤剂,效果就是不如丸药的效果好;“散着散也”,你把药材打成粉冲服,它治疗肿块、活血散瘀等的疗效就增强了;好多女性由于多次人流等损伤了子宫内膜,冲任虚损,导致月经量少、闭经等,就得服用膏剂,用血肉有情之品,才能达到理想的效果。但是现在由于各方面原因的限制,中药的剂型不全,大多数中医医疗机构都只能开中药煎剂,这就大大束缚了医生的手脚,影响了临床疗效。

5、  中医医疗机构的治疗手段过于单一,满足不了临床的需要。中医药是个宝藏,古人治病的手段是多种多样的,这不是古人闲着没事干,而是你要把病治好,要解决纷繁复杂的临床问题,你就必须多样化,多管齐下,而不是只一条腿走路。“医圣”张仲景在《伤寒论》里有针刺,“药王”孙思邈那个时候就有耳穴疗法,中医的治疗手段数不胜数。象我在西安的医馆就有耳穴疗法、艾灸、泻血、火针、刮痧、中药外用等传统的二十多种治疗方法,而现在放眼全国,既能把脉开药,同时能结合这么多的治疗手段的医馆,其实是并不多见的。我一直强调,学医行医要尽可能掌握比较多的临床技能,多管齐下,多条腿走路,该出手时就出手,疾病该用什么方法就用什么方法,如果把这一点做到了,那么提高中医的临床疗效,中医治疗急症,都是行之有效和非常值得期待的(大家可以参看我的医案,如耳穴和穴位泻血治疗急性疼痛、中风,火针治疗疔疮、带状疱疹、静脉曲张等)。不仅西医可以住院治疗,针对一些风湿、偏瘫等疑难病症、慢性病,中医也可以住院治疗,你的治疗手段多了,临床疗效提高了,收费自然也上来了,不要国家投资,中医人完全可以自己养活自己。

结语:参加首届北中医在全国范围内的特聘临床专家活动,说实话我的思想是有动摇的。刚开始看到招聘公告的时候,其实是带着试试看的心理发了简历,没想到经过初评,很快收到了去北京面试的通知。后来经过在北京中医药大学的带教医院-东直门医院的临床实践现场看病考核,以及后来当着众多专家领导新闻媒体的面现场答辩,等等,以致于后来被选聘上了,最终徐安龙校长亲自把聘书递到我的手里之后,我都有过动摇,我这么做是为了什么呢?是为了那一纸虚名?我的医馆二十多名学生员工,每天平均接诊四五十个患者,这休诊一天,对我们带来的损失是可想而知的,为了这一纸虚名,从西安去北京,真的值吗?

但是我又想,中医目前的现状是这么的不尽人意,我当初学中医是为了什么?我的恩师孙曼之老师,一位身残志坚的老人,这么多年来坚持义务带教中医学子,他又是为了什么呢?我之所以能够到今天,在中医界有了自己这二十多年来通过打拼得来的一席之地,我的目的又是什么呢?不就是为了传承、弘扬和发展中医吗!钱不是最重要的,名也不是,人的信念是最重要的,就是要做自己喜欢的事。

我在西安请我做讲座的地方多得是,一小时一千、两千我都推脱不去,我离不开我的患者;但在北京有医馆请我做讲座不给钱我也去,我乐于和同行交流,分享我的心得。在北中医国医堂坐诊的这短短半个月时间里,我感觉大家学习的热情很高,上班的时候跟诊写病历,一有空闲时间就请教和讨论问题,有位老师还推荐了其他的医师学生过来跟诊,好多天我们下班后他都请我吃饭,我们聊得很晚,这是对我坐诊带教工作的最大鼓励。

同时应聘的还有其他一些专家老师,这次去北京,也得以和他们见面、交流,我感觉到很亲切,有很大的收获。有天晚上为了和来正华老师交流,为了赶时间,我和北中医的另外一位老师和来老师,我们三个人一起坐着出租车去丰台一路聊,聊得非常投机,一直聊到吃完晚饭,我们又坐出租回来。

“不忘初心,方得始终”,我希望我的所做所写,能够对中医教改尽一己之力,这就是我的初衷!只要认准了的有益的事情,我们就去做,我们愿意,我们快乐,那这就是值了,我相信,这也就是这次所有应聘的专家老师和我们中医人应由的态度!